Rada Nadzorcza Przykładowej Instytucji została powołana 15 września 2014 roku w składzie:
- Jan Kowalski - przewodniczący Rady Nadzorczej
- Jan Kowalski - wiceprzewodniczący Rady Nadzorczej
- Jan Kowalski - sekretarz Rady Nadzorczej
- Jan Kowalski - członek Rady Nadzorczej
- Jan Kowalski - członek Rady Nadzorczej
- Jan Kowalski - członek Rady Nadzorczej